2017年6月6日13时05分左右，郁南县永兴香料油厂剪叶车间发生一起机械伤害事故，事故造成1人直接死亡，直接经济损失约37万元。

事故发生后，按照《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院493号令）相关规定，郁南县人民政府成立事故调查组，由县安全监管局、县公安局、县市场监管局、县总工会、桂圩镇政府等单位组成事故调查处理小组，并邀请县人民检察院派员参加，展开事故调查处理工作。

一、基本情况

（一）事故单位基本情况

郁南县永兴香料油厂（以下简称永兴油厂）于2003年4月2日以个体户类型进行工商注册登记，2015年1月20日个体工商户升级设立为企业。

类型：个人独资企业

统一社会信用代码：914453223250957302

企业住所：郁南县桂圩镇岗罗村委员会栗子岗公路边

企业法定代表人：陈天宋

经营范围：收购、加工、销售：香料油、桂皮、农副产

品。

永兴油厂有工作人员共12人，分两班制。其中包括管理人员2人、带班锅炉工兼管理2人、从事锅炉工作4人、清料工2人、叉车工2人。

生产工艺流程：收购干枯桂树枝叠加扎堆，利用小铲车把扎堆好的桂树枝投放到剪叶机，剪叶机粉碎桂枝叶后投放到蒸锅，然后通过锅炉加热的蒸馏方式，物理提取肉桂油。

该厂有制定安全生产规章制度和相关操作规程，相关的安全生产管理制度、操作规程全部设置在锅炉车间二层平台墙上，位置不显眼，员工无法清楚了解厂内相关的规章制度和操作规程。

（二）事故涉及有关人员情况

区荣甫：永兴油厂清料工，死者；

陈天宋：永兴油厂法定代表人、主要负责人；

陈  锋：永兴油厂管理人员（陈天宋大儿子）；

陈  杰：永兴油厂安全管理人员（陈天宋二儿子）；

练海明：永兴油厂叉车工；

潘钦松：永兴油厂锅炉工；

孔灿棠：永兴油厂锅炉工。

二、事故发生经过及救援情况

（一）事故发生经过

2017年6月6日12时后，该厂当班员工区荣甫、练海明、潘钦松和孔灿棠在饭堂吃完午饭小休后，陆续回到各自工作岗位工作。按照该厂的工作流程和人员职责分工，叉车工练海明负责驾驶叉车把仓库中的肉桂枝叶运载到剪叶机入料口处投放；清料工区荣甫负责在剪叶机出料口把肉桂枝叶放入剪叶机旁边的铁桶盛满并压实；盛满后的铁桶被机械吊运到蒸炉车间投放到蒸炉，由锅炉工潘钦松和孔灿棠负责控制锅炉和蒸馏。12时35分左右，叉车工练海明回到自己工作岗位后，此时发现剪叶机进料口肉桂枝叶堆得高而且无法松动，打算用叉车投料，却又因为平台斜坡下方路面堆放的肉桂枝叶而妨碍了，练海明只好用叉车先整理通道。清理完毕后时间大约下午13时，练海明停车至进料工作平台旁边，一边走一边喊：“肥佬”（区荣甫别名），但未听见有回应声，也没有看见区荣甫在剪叶机旁边工作，当走近了剪叶机出料口时，发现剪叶机出料口处出现有一团类似肉体组织，意识到肯定出事了。于是马上关闭剪叶机电源，停机后向永兴油厂在场的陈天宋妻子关雪连和管理人员陈锋报告。管理人员陈锋查看事故现场后，分别拨打了“110”、“119”、“120”请求救援。13时20分县人民医院医护车到达现场，因区荣甫身体一部分粉碎出来，一部分仍陷在剪叶机中，经医护人员现场确认区荣甫已经没有生命迹象，区荣甫已经死亡。

（二）事故救援情况

接到110指挥中心报告后，13时29分，桂圩镇派出所工作人员到达现场确认，13时50分县消防大队随后赶到现场开展救援，设法将死者尸体从剪叶机中清出，交由殡仪馆车运离现场。县安全监管局于14时25分接到事故报告后，迅速组织执法人员前往现场核查事故相关情况和收集证据材料，并督促事故责任单位积极与死者家属沟通联系，做好维稳和善后处置工作。县公安局侦查人员现场收集相关肉体组织，以便用于DNA进行比对，进一步确认死者区荣甫的身份。事故发生后，郁南县委、县政府领导高度重视，多次作出指示，要求各相关部门迅速稳妥做好应急处置和善后处理工作，并成立事故调查处理组开展事故调查工作，厘清事故责任。

（三）死者基本情况

死者区荣甫，男，身份证号码：4428291951******16， 66岁，家住郁南县建城镇东二村委会大立村4号，2017年5月6日到永兴油厂工作。2017年6月6日事故发生后，经县公安机关现场勘察后，认定区荣甫在事故中死亡排除他杀嫌疑。事故善后处理及赔偿问题全部得到解决，善后事宜处理完毕，目前家属情绪较为稳定。

（四）监管部门履职情况

永兴油厂为农副产品加工厂，厂房建设、生产工序简单，由桂圩镇政府及桂圩镇安监所履行日常监管职能。事故调查组查阅桂圩镇政府及桂圩镇安监所履职材料，桂圩镇安监所于2017年3月31日、5月25日，分别对永兴油厂进行安全检查，并制作了《现场检查记录》，经由企业负责人签字确认。桂圩镇政府也于2017年5月23日召开了全镇企业安全生产工作会议，制作了《会议纪要》并拍照存档。

三、事故原因分析

（一）直接原因

清料工区荣甫违规作业。清料工区荣甫未按照工作职责在剪叶机出料口整理肉桂枝叶，擅自离开自己工作岗位，同时在未关闭剪叶机电源和无人监护情况下，登上进料口工作平台不慎失足掉进剪叶机致死。

（二）间接原因

1.永兴油厂现场安全管理不到位，未能完全落实企业安全生产主体责任。

2.永兴油厂虽然建立了相关安全操作规程并上墙公布，但未放置显眼地方，因而该厂员工未能对安全规章制度、岗位安全操作规程做到应知应会。

3.永兴油厂对从业人员教育培训工作不到位。员工安全教育培训工作流于形式，员工安全意识淡薄，员工对岗位危险点和危害因素了解不足、认识不够。

4.永兴油厂安全隐患排查治理不到位。剪叶机进料口未设置安全防护设施、危险警示标志和相关操作规程，留下违规操作的安全隐患。

（三）事故性质

根据郁南县“6·6”生产安全事故调查处理小组对这起事故发生的原因分析、勘察和认定，这是一起违规作业导致机械伤害的一般生产安全事故。

四、事故责任认定和处理建议

1.区荣甫，永兴油厂清料工违规操作，擅自登上剪叶机进料口平台，导致事故发生是本次事故的直接原因。鉴于其在事故中已死亡，不予追究。

2.永兴油厂安全管理不到位、安全培训不到位，企业安全生产主体责任落实不到位，导致发生生产安全事故，对事故负有责任。建议由郁南县安全生产监督管理局依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）款规定对永兴油厂依法作出行政处罚。

3.陈天宋，主要负责人，未按照《中华人民共和国安全生产法》第十八条第（三）款规定，履行作为主要负责人应负的职责，对这起事故负有责任。建议按照“两法衔接”原则、《最高人民检察院 公安部关于公安机关管辖的刑事案件立案追诉标准的规定（一）》（公通字〔2008〕36号）第八条规定，移交郁南县公安局处理。

五、事故防范措施和教训

为吸取事故的教训，防止类似事故的再次发生，必须严格按照事故“四不放过”原则，针对这起事故所反映出的问题，落实好事故防范和整改措施：

1.永兴油厂应当提高安全生产意识，规范完善各项安全生产管理制度、各岗位设备操作规程和各类员工安全生产职责，全面落实安全生产主体责任；

2.永兴油厂应当加强从业人员安全生产教育培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，提高员工的安全防护和自我保护意识，坚决杜绝违规操作、违反劳动纪律现象；

3.永兴油厂应当加强事故隐患排查和治理力度，强化跟踪管理，确保安全隐患整改落实到位；

4.郁南县桂圩镇人民政府应当加强属地监管责任，强化监管职责，督促企业严格落实安全生产主体责任，防止类似事故再发生；

5.各镇、各部门要吸取事故教训，深入开展安全生产大检查，突出重点行业领域专项治理，督促企业开展隐患排查、管控风险，严防类似事故发生。